《澠池縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2019年11月27日

　　為進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化、制度化，切實(shí)提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度，按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)河南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作操作規(guī)范手冊(cè)（試行版）的通知》（豫醫(yī)改辦〔2018〕1號(hào)）、《三門(mén)峽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)三門(mén)峽市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案的通知》（三政辦〔2019〕2號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　（一）指導(dǎo)思想。認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，以新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針為指導(dǎo)，以維護(hù)人民群眾健康為中心，圍繞推進(jìn)健康澠池建設(shè)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)平時(shí)健康有人管，需要服務(wù)有人幫的簽約愿景。

　　（二）目標(biāo)任務(wù)。按照服務(wù)規(guī)范要求，加強(qiáng)防治結(jié)合，分類施策。從高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者入手，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，全面覆蓋困難群眾（建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象）和計(jì)劃生育特殊家庭。在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。不盲目追求簽約率，同時(shí)避免簽約服務(wù)數(shù)量下滑。

　　家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)向簽約居民提供簽約服務(wù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是簽約服務(wù)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、任務(wù)分配和績(jī)效考核?？h域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)和資源支持?？h衛(wèi)健委負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、搭建平臺(tái)和監(jiān)督管理。

　　采取3＋N模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。3是指鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科（臨床）醫(yī)師或護(hù)士、公共衛(wèi)生服務(wù)人員（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師），N是指其他人員。

　　1.鄉(xiāng)村醫(yī)生。取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，具有1年以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在鄉(xiāng)村提供簽約服務(wù)。

　　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科（臨床）醫(yī)師。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）。

　　3.護(hù)士。取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，具有1年以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

　　4.公共衛(wèi)生人員。從事專業(yè)預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。

　　5.其他人員。機(jī)構(gòu)內(nèi)具有資質(zhì)的?？漆t(yī)師、藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對(duì)口支援專家；了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)、熟悉并熱愛(ài)基層衛(wèi)生工作的衛(wèi)生計(jì)生專干、殘疾人專職委員、村（居）委會(huì)人員等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

　　1.團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。鄉(xiāng)村醫(yī)生為每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理下，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建及成員任務(wù)分工，制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃和學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展簽約服務(wù)和質(zhì)控管理工作；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)分配；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，收集簽約居民的反饋意見(jiàn)，改善服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

　　2.家庭醫(yī)生。掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，制定個(gè)性化健康管理方案；為簽約居民提供常見(jiàn)病和多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，診療過(guò)程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開(kāi)展診間隨訪和健康管理；落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，引導(dǎo)簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開(kāi)展護(hù)理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評(píng)估。

　　3.護(hù)士。掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，協(xié)助建立更新維護(hù)居民健康檔案、開(kāi)展診間隨訪及健康管理；協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展日常診療預(yù)約、會(huì)診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤；參與為簽約居民制定個(gè)性化健康管理方案，并開(kāi)展個(gè)性化健康教育和不良生活方式干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤管理；根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。

　　4.公共衛(wèi)生人員。監(jiān)測(cè)、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開(kāi)展診斷,參與并指導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)；掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評(píng)估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo)；協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識(shí)和衛(wèi)生健康政策宣傳；協(xié)助團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人定期開(kāi)展簽約服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。

　　5.其他人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；二級(jí)以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開(kāi)展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等，參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)；非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)，減輕家庭醫(yī)生非醫(yī)療事務(wù)工作負(fù)荷。完成縣衛(wèi)健委安排的其他與簽約服務(wù)有關(guān)的任務(wù)。

　　1.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理下開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2.在鄉(xiāng)村兩級(jí)公示團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時(shí)間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及電話，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。

　　3.加強(qiáng)與村委會(huì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，聯(lián)合制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計(jì)劃。

　　4.積極參與衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　5.定期對(duì)簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

　　采取家庭簽約、分類管理、團(tuán)隊(duì)服務(wù)的契約化服務(wù)模式，向簽約居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　（一）家庭簽約。根據(jù)服務(wù)半徑和人口劃分簽約服務(wù)區(qū)域，以家庭為單位自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。簽約周期原則上不少于1年，期滿后可續(xù)約或選擇其他團(tuán)隊(duì)簽約，續(xù)約須簽字確認(rèn)。每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約戶數(shù)不宜超過(guò)1000戶。

　　（二）分類管理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)簽約對(duì)象人員構(gòu)成和健康綜合評(píng)估情況，結(jié)合簽約居民健康需求進(jìn)行分類管理，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者的簽約服務(wù)工作。

　　（三）團(tuán)隊(duì)服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以門(mén)診服務(wù)為主，采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

　　1.組建以二、三級(jí)醫(yī)院（包括中醫(yī)、?？漆t(yī)院，下同）和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為支撐平臺(tái)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為責(zé)任主體、鄉(xiāng)村醫(yī)生為一線服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，向簽約居民提供家庭醫(yī)生+服務(wù)團(tuán)隊(duì)+支撐平臺(tái)的層級(jí)化團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

　　2.整合共享區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托二級(jí)公立醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)縣域內(nèi)影像、心電、檢驗(yàn)、病理、消毒供應(yīng)等共享中心建設(shè)，構(gòu)建定位明確、分工協(xié)作和防、治、管三位一體的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身情況和地理位置與二級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，為簽約服務(wù)提供技術(shù)保障。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　（四）推廣組合式簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生引導(dǎo)居民與團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，居民自愿選擇與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系的二、三級(jí)醫(yī)院，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+1家二級(jí)醫(yī)院或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+1家二級(jí)醫(yī)院+1家三級(jí)醫(yī)院的組合式簽約，在組合內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可享受優(yōu)先預(yù)約掛號(hào)、優(yōu)先住院等服務(wù)；在組合外就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診。

　　充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準(zhǔn)確把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民預(yù)期，有序組織居民參加簽約服務(wù)，并簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》。

　　（一）智能化簽約。依托家庭醫(yī)生平臺(tái)、移動(dòng)客戶端等信息化手段大力推廣網(wǎng)上簽約。

　　（二）集中簽約。組織健康體檢、健康教育等集體活動(dòng)時(shí)動(dòng)員居民簽約。

　　（三）診間簽約。居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就診、咨詢或者住院時(shí)引導(dǎo)其簽約。

　　（四）上門(mén)簽約。深入鄉(xiāng)村、家庭實(shí)施面對(duì)面簽約。

　　家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。

　　（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥和就醫(yī)路徑指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。

　　1.縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容

　?。?）規(guī)范設(shè)置簽約患者導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)和服務(wù)流程。縣級(jí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在門(mén)診大廳顯著位置設(shè)置導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)，為有需求的簽約患者等提供優(yōu)質(zhì)導(dǎo)診服務(wù)，分別在門(mén)診、住院大廳設(shè)置簽約患者門(mén)診就診流程圖和住院辦理流程圖。

　?。?）規(guī)范設(shè)置綠色通道。設(shè)立簽約服務(wù)門(mén)診和簽約病房，在門(mén)診、住院、取藥、檢查等窗口設(shè)置綠色通道標(biāo)識(shí)，保持簽約患者入出院路徑暢通，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診并提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)，賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)留床位等資源。 

　　（3）建立簽約服務(wù)專家團(tuán)隊(duì)。每月到所屬醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、合理用藥、診療指導(dǎo)、查房帶教等培訓(xùn)帶教活動(dòng)和巡診活動(dòng)，并深入村組開(kāi)展大病、重病患者家庭隨訪管理。

　?。?）加強(qiáng)簽約服務(wù)宣傳。在院內(nèi)醒目位置有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)語(yǔ)，簽約服務(wù)內(nèi)容，有簽約患者就診路徑，指引標(biāo)識(shí)明顯。

　　2.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院服務(wù)內(nèi)容

　?。?）規(guī)范設(shè)置簽約患者導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)和服務(wù)流程。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要在門(mén)診大廳顯著位置設(shè)置導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)，為有需求的簽約患者等提供優(yōu)質(zhì)導(dǎo)診服務(wù)，分別在門(mén)診、住院大廳設(shè)置簽約患者門(mén)診就診流程圖和住院辦理流程圖。

　?。?）規(guī)范設(shè)置綠色通道。設(shè)立簽約服務(wù)門(mén)診和簽約病房，在門(mén)診、住院、取藥、檢查等窗口設(shè)置綠色通道標(biāo)識(shí)，保持簽約患者入出院路徑暢通。與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，設(shè)置全科門(mén)診、建立醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，完善出院回訪、雙向轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于臥床、行動(dòng)不便、通訊不暢患者，簽約團(tuán)隊(duì)要上門(mén)為患者診療，填寫(xiě)回訪記錄。根據(jù)病情需要提供電話預(yù)約或隨車(chē)護(hù)送等就醫(yī)路徑指導(dǎo)服務(wù)。

　?。?）簽約團(tuán)隊(duì)每月到各村開(kāi)展一次重病、大病隨訪，對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，每年對(duì)困難群眾進(jìn)行一次健康體檢，并記錄相關(guān)服務(wù)。

　　（4）營(yíng)造院內(nèi)簽約服務(wù)氛圍。院內(nèi)醒目位置有固定家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳標(biāo)語(yǔ)，對(duì)縣級(jí)專家團(tuán)隊(duì)和院內(nèi)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行公示，有簽約服務(wù)內(nèi)容，院內(nèi)就診路徑、指引標(biāo)識(shí)明顯，全科（或團(tuán)隊(duì)）門(mén)診室外要有公示告知牌。

　?。?）開(kāi)展院內(nèi)衛(wèi)生廁所健康食堂暖心開(kāi)水溫馨病房?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)，為就診患者提供導(dǎo)診、開(kāi)水等服務(wù)，保持病房環(huán)境干凈、溫馨，被褥整潔，有取暖、降溫設(shè)施。

　　3.村衛(wèi)生室服務(wù)內(nèi)容

　?。?）對(duì)簽約家庭提供常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診、急診診療服務(wù)，對(duì)居家服藥治療、康復(fù)患者，提供用藥指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便患者每?jī)蓚€(gè)月至少開(kāi)展一次面對(duì)面服務(wù)。建立簽約患者臺(tái)賬，做好相關(guān)服務(wù)記錄。

　?。?）利用健康一體機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療、手機(jī)客戶端等現(xiàn)有診療設(shè)備，做好轄區(qū)一般疾病診療服務(wù)，需要轉(zhuǎn)診患者提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)。

　?。?）經(jīng)常性宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，在衛(wèi)生室外醒目位置有固定宣傳標(biāo)語(yǔ)、簽約服務(wù)工作職責(zé)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員和服務(wù)內(nèi)容公示。

　　（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，認(rèn)真對(duì)照服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)對(duì)象，服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和工作指標(biāo)，加強(qiáng)宣傳，規(guī)范服務(wù)，詳實(shí)填寫(xiě)服務(wù)記錄，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，確保簽約居民人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　（三）健康管理服務(wù)。涵蓋健康咨詢、健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估以及康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。

　　縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一規(guī)范、分類管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資料、簽約服務(wù)人口相關(guān)基礎(chǔ)信息、相關(guān)服務(wù)等檔案資料，電子檔案信息、紙質(zhì)檔案信息要按規(guī)定分門(mén)別類存儲(chǔ)保存。各類信息檔案要實(shí)行動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)管理，相關(guān)服務(wù)等數(shù)據(jù)信息要與基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)一致。

　?。ㄒ唬┛h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案資料主要包括：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要政策文件、組建服務(wù)平臺(tái)和團(tuán)隊(duì)文件、簽約家庭救治轉(zhuǎn)診記錄、大病救助工作臺(tái)賬、與三級(jí)公立醫(yī)院區(qū)域合作文件、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)資料。

　?。ǘ┼l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院檔案資料主要包括：家庭醫(yī)生簽約主要政策文件、轄區(qū)內(nèi)簽約人口基本信息登記臺(tái)賬、組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)文件和工作實(shí)施方案、大病集中救治工作臺(tái)賬、與縣級(jí)醫(yī)院簽訂的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作臺(tái)賬、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議、簽約人群健康檔案、轄區(qū)簽約服務(wù)工作督導(dǎo)和考核資料等。

　?。ㄈ┐逍l(wèi)生室檔案資料主要包括：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要政策文件、轄區(qū)內(nèi)各類人口信息登記臺(tái)賬、家庭醫(yī)生簽約人群登記臺(tái)賬、家庭醫(yī)生履約服務(wù)工作臺(tái)賬、簽約服務(wù)協(xié)議、服務(wù)記錄、貧困人口健康檔案和其他醫(yī)療服務(wù)資料等。

　　（一）健全經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。建立簽約服務(wù)費(fèi)多渠道保障機(jī)制，經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約居民付費(fèi)等形式組成，根據(jù)簽約服務(wù)情況按年收取和支付。簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定獲取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用?？h政府有關(guān)部門(mén)要加快資金撥付進(jìn)度，可采取先預(yù)撥、后結(jié)算的方式，將相應(yīng)資金撥付到實(shí)施單位。

　　1．財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政按全縣常住簽約人口數(shù)，每人每年補(bǔ)助5元（市、縣財(cái)政承擔(dān)比例4：6），主要用于簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展簽約服務(wù)的交通、通訊、培訓(xùn)、宣傳及考核獎(jiǎng)勵(lì)等必要支出。同時(shí)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾健康服務(wù)需求增長(zhǎng)逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.醫(yī)保支付。將一般診療費(fèi)納入簽約服務(wù)費(fèi)，不再收取簽約居民一般診療費(fèi)。按簽約人頭數(shù)每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。

　　3.基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障。簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。將不低于40％的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)用于簽約服務(wù)，并根據(jù)工作實(shí)際和簽約服務(wù)開(kāi)展情況調(diào)整完善。今后新增的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)向簽約服務(wù)傾斜。

　　4．特殊人群經(jīng)費(fèi)保障。

　　（1）設(shè)立貧困人口健康體檢專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。按照每年為貧困人口體檢一次的要求，由市、縣兩級(jí)財(cái)政安排200元／年/人體檢費(fèi)用（市、縣財(cái)政承擔(dān)比例4：6），為貧困人口中40－64歲人員進(jìn)行一次體檢，體檢內(nèi)容按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中65歲及以上居民的要求執(zhí)行，由縣政府組織，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。

　?。?）設(shè)立殘疾人簽約服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。在落實(shí)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)的基礎(chǔ)上，縣殘聯(lián)要積極通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)項(xiàng)目等加強(qiáng)殘疾人簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障，擴(kuò)大殘疾人個(gè)性化簽約服務(wù)覆蓋面，提高簽約服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)簽約服務(wù)管理。殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)由縣財(cái)政、縣殘聯(lián)按照人均不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

　　5.簽約居民付費(fèi)。簽約居民按照知情、自愿的原則，與簽約醫(yī)生約定個(gè)性化服務(wù)包。在醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分的費(fèi)用，由簽約居民根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定支付。

　　1.強(qiáng)化醫(yī)保政策引導(dǎo)。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用，對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象實(shí)行醫(yī)保傾斜政策，鼓勵(lì)參保人員參與簽約服務(wù)。對(duì)符合規(guī)定通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的住院患者，向上轉(zhuǎn)診時(shí)可以連續(xù)計(jì)算起付線，向下轉(zhuǎn)診時(shí)不再另設(shè)基層住院起付線?？蓪⒑灱s居民的門(mén)診基金按人頭打包支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。對(duì)符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，允許慢病門(mén)診統(tǒng)籌患者在基層簽約就診。承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)。

　　2.完善收入分配機(jī)制。綜合考慮社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況、包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績(jī)效考核情況、事業(yè)發(fā)展等因素，支持探索逐步放開(kāi)績(jī)效工資總額，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，允許從實(shí)際出發(fā)確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資內(nèi)部分配比例，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜。簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入組成部分，可用于人員的薪酬分配，增強(qiáng)開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支結(jié)余扣除限定用途結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用的資金后，年末結(jié)余為正數(shù)的，其中50％用于事業(yè)發(fā)展，50％納入獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放。二級(jí)以上醫(yī)院要在績(jī)效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。

　　3.完善綜合激勵(lì)政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生和簽約醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀人員納入各級(jí)政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。按照《人力資源和社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)審工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕94號(hào)）要求，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生高、中崗位的比例，擴(kuò)大職稱晉升空間，重點(diǎn)向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱晉升的重要因素。設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項(xiàng)資金，大力實(shí)施以全科醫(yī)生特設(shè)崗位、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、基層衛(wèi)生人才在職學(xué)歷提升、住院（全科）醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才工程，持續(xù)提升基層服務(wù)能力和簽約服務(wù)水平。

　　（三）加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)。縣政府將加大簽約服務(wù)所需設(shè)施設(shè)備投入，優(yōu)先為開(kāi)展簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置必要的信息化系統(tǒng)，為開(kāi)展簽約服務(wù)創(chuàng)造良好條件。開(kāi)展簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立簽約服務(wù)工作室，配備必要的設(shè)施設(shè)備和人員。二、三級(jí)醫(yī)院要安排相關(guān)科室和專職人員負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，技術(shù)支持和轉(zhuǎn)診服務(wù)等相關(guān)工作?？山Y(jié)合工作實(shí)際為簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備開(kāi)展簽約服務(wù)所需的服裝診療設(shè)備、出診裝備、信息數(shù)據(jù)采集錄入移動(dòng)終端、通訊及交通工具等。

　　（一）考核責(zé)任。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核實(shí)行縣和鄉(xiāng)分級(jí)考核制度?？h衛(wèi)健委是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核的主體，負(fù)責(zé)建立以簽約對(duì)象數(shù)量與結(jié)構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、群眾滿意度、費(fèi)用控制、基層就診比例、中醫(yī)藥服務(wù)比例等為主要指標(biāo)的考核評(píng)價(jià)體系，并會(huì)同縣財(cái)政局、醫(yī)保局每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合考核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入本機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核范圍，主要負(fù)責(zé)簽約家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)工作開(kāi)展情況的考核，確定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配辦法以及鄉(xiāng)、村兩級(jí)績(jī)效分配比例。

　　1.組織管理。主要包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案制定、服務(wù)包設(shè)置、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)、激勵(lì)機(jī)制、動(dòng)員宣傳等內(nèi)容。

　　2.資金管理。主要包括基本公衛(wèi)資金及醫(yī)保資金到位和補(bǔ)償情況，資金使用情況等內(nèi)容。

　　3.簽約服務(wù)。主要包括簽約數(shù)量完成情況、有效簽約、簽約居民知曉率、簽約居民有效履約情況等。

　　4.效果評(píng)估。主要包括簽約居民健康狀況改善率、簽約居民滿意率、各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診量增長(zhǎng)率和費(fèi)用控制等。

　　1.縣級(jí)對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年考核的覆蓋面要達(dá)到100%，并按照指標(biāo)體系進(jìn)行全面考核，縣級(jí)考核原則上每半年開(kāi)展1次，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少要覆蓋10%的村。

　　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室每年考核的覆蓋面要達(dá)到100%，每半年至少開(kāi)展1次，每個(gè)村至少要覆蓋10%左右的簽約戶。主要對(duì)簽約醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展工作情況實(shí)施動(dòng)態(tài)考核評(píng)估，并運(yùn)用信息化手段提高數(shù)據(jù)采集、分析、運(yùn)用的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

　　（四）考核結(jié)果應(yīng)用。各級(jí)考核結(jié)果應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)參與考核評(píng)估。

　　1.縣級(jí)考核結(jié)果要與各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量和主要工作經(jīng)費(fèi)掛鉤。并作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其主要領(lǐng)導(dǎo)的獎(jiǎng)懲參考依據(jù)。

　　2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核結(jié)果與家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)用和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不合格、群眾滿意度低的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制和退出機(jī)制。

　?。ㄒ唬┣袑?shí)加強(qiáng)簽約服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)。簽約服務(wù)既是推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、鞏固擴(kuò)大醫(yī)改成效的重要舉措，又是促進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的有效手段。各單位要充分認(rèn)識(shí)簽約服務(wù)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與公立醫(yī)院綜合改革、分級(jí)診療制度建設(shè)等改革工作的銜接，形成疊加效應(yīng)和改革合力。

　　（二）強(qiáng)化分工協(xié)作?？h政府有關(guān)部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé)，合力推進(jìn)簽約服務(wù)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要切實(shí)承擔(dān)簽約服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)職能，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)簽約康務(wù)行為的監(jiān)管，制定完善簽約服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、協(xié)議樣本、工作報(bào)表等，做好簽約服務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)、工作開(kāi)展情況和相關(guān)資料信息的收集、整理、歸檔和上報(bào)。發(fā)展改革部門(mén)要積極支持簽約服務(wù)所需的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及設(shè)備配置；財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)籌核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)償資金，并建立與簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的機(jī)制，要統(tǒng)籌安排扶貧資金，合理解決貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)和體檢經(jīng)費(fèi)；醫(yī)保部門(mén)要做好分級(jí)診療、簽約服務(wù)的基本醫(yī)療費(fèi)用支付；物價(jià)部門(mén)要做好簽約服務(wù)價(jià)格的相關(guān)工作；人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立健全有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人事、職稱政策。

　　（三）加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳。各單位要充分利用各種信息傳播媒介，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率和利用率。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、有關(guān)部門(mén)、村（居）委會(huì)要積極搭建宣傳平臺(tái)，充分利用宣傳版面，固定標(biāo)語(yǔ)等各種信息媒介，采取進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭等形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，營(yíng)造濃厚氛圍。要把握宣傳口徑，讓居民理解簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民預(yù)期簽約。要從具體案例、就醫(yī)感受入手，清晰、生動(dòng)地宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)便民、惠民、利民的好處，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率，營(yíng)造全社會(huì)參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。

　　附件1：簽約流程圖

　　附件2：履約流程圖